1、醫院背景
首都醫科大學附屬北京天壇醫院始建于1956年8月23日，是一所以神經科為重點的三級甲等大型綜合醫院。1997年由中國醫學科學院與北京市衛生局共建成為中國醫學科學院北京天壇醫院和中國醫學科學院神經科學研究所。北京天壇醫院和北京市神經外科研究所是世界三大神經外科研究中心之一、是亞洲最大的神經外科臨床、科研、教學基地和WHO在中國的神經科學培訓合作中心。
2011年4月，北京天壇醫院通過招標確定使用北京嘉和美康信息技術有限公司的電子病歷系統，2011年5月系統全面上線。
2、方案
◆率先采用電子病歷數字簽名
嘉和與北京數字證書認證中心有限公司合作，在北京市范圍內最早完成了天壇醫院的電子病歷數字簽名試點工作，并取得了良好的使用效果，為實現醫院全數字化運行提供了安全保證。以下是數字簽名在實際應用場景：
● 醫生通過用戶名加密碼的方式訪問由醫院統一發放的USB IC卡，其中存儲著由CA認證中心頒發的數字證書，在用戶登錄電子病歷醫生工作站時，數字證書作為醫生的唯一身份認證憑證，實現了統一身份認證。
● 嘉和電子病歷系統客戶端中集成了數字證書應用中間件，實現了業務流程中醫護人員的證書簽名。在后臺服務器端集成了數字簽名/驗證中間件，實現了數字簽名/驗證功能。醫生在電子病歷數字簽名前，系統會提醒用戶再次輸入用戶名和密碼，以此獲得IC卡中的私鑰并對病歷文件進行數字簽名操作。由于科室主任需要大量審閱電子病歷的工作，系統還提供了批量數字簽名的功能。
◆臨床路徑驅動的業務工作流
臨床路徑管理本身分為三個環節：路徑定義，路徑執行和路徑運行分析。
三個環節中的“路徑定義”和“路徑運行分析”是管理人員集中工作的界面，需要醫院建立專職的臨床路徑設計和管理團隊來完成。而實現難度最大的環節是在“路徑執行”上，因為臨床路徑的執行監控中需要對同一患者的在院全程診療過程做記錄和分析，其涉及到的崗位多、時間周期長。因此如何保證臨床路徑執行數據的準確性、時效性，同時不給一線的醫護人員增加工作負擔，成為臨床路徑是否能夠成功應用的關鍵。
借助嘉和電子病歷系統建立的臨床路徑管理體系，充分利用電子病歷系統的臨床數據集中優勢和醫生護士一體化操作特性，實現了醫護人員在日常工作中的臨床路徑執行“自動確認”。系統上線后，得到了天壇醫院管理決策層的大力支持和一線醫務人員的廣泛接受，作為臨床路徑和醫院質控管理人員也將注意力更多地放在了路徑的定義和優化工作上。
◆基于eCRF的科研電子病歷
北京天壇醫院神經內科承擔著大量科研任務，嘉和電子病歷科研模塊功能在此得到了充分利用。系統設計之初就已經將電子病歷數據庫和科研數據庫的分離考慮在整體解決方案內，之間的紐帶就是eCRF電子病例報告表（Case Report Form,CRF）。
嘉和特別設計了科研電子病歷模板用于科研數據的提取，通過科研診斷和手術編碼，對電子病歷入庫前加入科研病歷標識。之后，后臺系統便可以半智能、半自動地針對某個科研科目相關的數據進行篩選，實現電子病例報告表，最終聚合到獨立的科研庫。在設計CRF時，除了可以設置問題不同的表現方式，還可以設計問題本身的約束條件，甚至可以設計問題與問題之間的約束條件，而這些約束則將會限制之后錄入的數據。嘉和電子病歷科研模塊根據天壇醫院CRF的基本要求，規劃出若干數據表，包括：患者一般情況表、研究觀察入組前或入院前情況表、病程記錄表、出組時或出院時情況表、數據清洗表等。
基于eCRF的科研電子病歷系統投入正式運行以來，北京天壇醫院神經內科數據采集的效率得到明顯提高。數據準確率也得到明顯改善，修正數據的工作量幾乎可以忽略不計。另外，系統使用戶能夠對試驗的全過程進行管理監督，保證數據的安全性及準確性。并且可以實現快速、準確的電子檢索，大大縮短了科研周期，提高了工作效率。基于eCRF的科研電子病歷系統，經歷了一段時間的磨練、修改和磨合，將科研專家的思想用最好的計算機語言表達出來，真正做到了科學化。
3、實施效果
經過半年多的建設，到2011年底北京天壇醫院的電子病歷系統基本實施完畢，醫院實現了住院病歷書寫、病歷質控、病案管理、集中展示臨床數據和基于電子病歷的臨床路徑管理。在完成自身功能的同時，電子病歷系統還承擔起構建醫院科研數據倉庫的任務，對于腦卒中臨床診療科研項目具有重要意義。基于先進的電子病歷技術平臺和醫院日益擴展的臨床業務，嘉和還將在單病種質量控制，DRGs成本效率管理，專家診斷知識庫建設方面做更多的工作，為天壇醫院長期的健康、高速、專業發展打造數字化支持平臺。
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